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印
限 度 額 適 用
国民健康保険 標 準 負 担 額 減 額 認定申請書
限 度 額 適 用 ・ 標 準 負 担 額 減 額
被保険者証記号番号
成 日 鳴門
昭・ 日 世 帯 主
個人番号 住 所
男・女 男・女 氏 名 生 日 昭・ 日
世帯主 の続柄 個人番号
長期入院 該当 ・ 非該当 限度額適用
減額対象者
氏 名 生 日
申請日の前１ 間の入院期間医日数)
成 日から
日間 成 日ま
入院をした保険 療機関等
名 称 所 在 地 申請日の前１ 間の入院期間医日数)
成 日から
日間 成 日ま
入院をした保険 療機関等
名 称 所 在 地 申請日の前１ 間の入院期間医日数)
成 日から
日間 成 日ま
入院をした保険 療機関等
名 称 所 在 地 申請日の前１ 間の入院期間医日数)
成 日から
日間 成 日ま
入院をした保険 療機関等
名 称 所 在 地
届 出 人
氏 名
連絡先 － 世帯主 の続柄
処 理 欄
一 般 70歳未満 ・ 70歳以
限 度 額 適 用 分
ア・イ・ウ・エ・オ
退 職 本 人 ・ 扶 養 分 ・ 分
滞 納 無 ・ 長 期 認 定
効期限 正規・短期 医 ヶ ) 第 者 行 為 □ □ 無
